Sesión Bibliográfica 23 de Febrero de 2018.

El viernes 23 de Febrero me tocó a mí mismo hacer la Sesión Bibliográfica. Se revisan 7 artículos referidos a tres temas principales. En la primera parte se comentan tres Imagen1trabajos sobre infecciones de orina: una revisión de la pielonefritis publicada en NEJM, una guía de tratamiento de infecciones urinarias de la SEIMC y una revisión sobre los antibióticos más utilizados en USA en el tratamiento de las infecciones urinarias en mujeres embarazadas. La segunda parte cita un artículo que compara la utilidad de las diferentes escalas de riesgo en el pronóstico de las neumonías, y un comentario sobre la posición de la IDSA respecto al qSOFA. La última parte comenta dos trabajos sobre infección de piel y partes blandas: una actualización de NEJM sobre la fascitis necrotizante y una amplia revisión sobre las infecciones de piel y partes blandas publicada en Annals. Como despedida, un recuerdo a Forges.

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Menos es más. ¿Estamos seguros?

La Sesión de hoy me correspondió a mi mismo y, aprovechando una publicación reciente de NEJM y su correspondiente réplica en Medscape, planteo cómo abordar el dilemaImagen1 “Menos es Más” en medicina. Los autores de las publicaciones son conscientes de las dificultades de encontrar una solución definitiva pero están de acuerdo en que en USA hay un gasto excesivo (hasta un 30%) y que además hay una mala relación entre el gasto y los resultados conseguidos referidos a calidad sanitaria. Lisa Rosenbaum plantea las dudas sobre si un posible recorte de gastos podría afectar a la calidad de la asistencia prestada. En la réplica, John Mandrola  critica el excesivo gasto innecesario en el cuidado de factores de riesgo en personas ancianas y en novedosas técnicas que no han demostrado mejores resultados que tratamientos clásicos. Un dilema que nos permite reflexionar sobre nuestra actividad diaria y sus consecuencias.

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Manejo de infecciones asociadas a CVC.

Dentro de una campaña promovida por la Comisión de Infecciosas del Hospital, se presentó en nuestro Servicio el pasado jueves 1 de Febrero una sesión sobre el manejo Imagen1de las infecciones asociadas a CVC. A destacar como ideas principales la incidencia de esta patología en nuestro centro y la necesidad de disminuir su número, y de conseguir un mejor manejo en caso de que aparezca. Se insistió en la necesidad de valorar de forma individualizada cada caso, de decidir si mantener o retirar el CVC y de recoger muestras microbiológicas de forma adecuada. A continuación, se presentan las recomendaciones de tratamiento empírico y una guía práctica de bolsillo para consulta rápida.

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Solución al Caso Clínico del 27 de Diciembre de 2017.

Recordamos que se trataba del caso de una paciente de 85 años con antecedentes de HTA, una LLC en seguimiento, litiasis renal con cólicos repetidos y espondiloartrosis severa. Ingresa por dolor abdominal y una infección urinaria por E. faecalis, tratada según antibiograma. La evolución posterior es desfavorable, con persistencia del dolor abdominal, fiebre, úlceras orales y deterioro progresivo del estado general. El diagnóstico diferencial lo hizo la Dra. Hontoria, R1 de nuestro Servicio. Se revisan las causas de FOD destacando las posibilidades de neoplasia oculta, infección tuberculosa o proceso infeccioso del tipo endocarditis infecciosa o abscesos abdominales. La solución la aportó el Dr. Guerra: la paciente tuvo un progresivo empeoramiento falleciendo a los 34 días de ingreso después de realizar numerosas pruebas complementarias. Se realizó estudio necrópsico en el que destacan la aparición de adenopatías generalizadas de gran tamaño no visualizadas en el TAC abdominal realizado al ingreso, compatibles con LNH linfocítico de célula pequeña. Añadido, y en relación con la carga viral elevada de CMV que se objetivó previa al fallecimiento, se describe la afectación por citomegalovirus a nivel cardiaco y esofágico. En la discusión, dos temas a destacar: la evolución a lo largo del ingreso y la evidencia de progresión tumoral con múltiples adenopatías no visualizadas en las pruebas radiológicas, y la elevada viremia de CMV como elemento añadido que colabora en el desenlace final de la enferma.

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Caso Clínico del miércoles 27 de Diciembre.

El Caso Clínico del próximo miércoles le corresponde a la Dra. Patricia Hontoria, R1 de nuestro Servicio. Se trata de una paciente de 85 años que ingresa por una infección de orina y que presenta mala evolución clínica con persistencia de la fiebre y deterioro del estado general. La solución me corresponde a mí mismo, espero que sea interesante.

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Sesión Bibliográfica viernes 21 de Julio.

La Sesión la presentó el Dr. Guerra sobre una serie de artículos publicados recientemente referidos a enfermedades infecciosas. En la primera parte se analizan unaImagen1 serie de trabajos centrados en el manejo inicial de la sepsis, en la importancia de la administración precoz de los antibióticos y en la necesidad de difundir de una mejor forma todas las recomendaciones sobre esta patología. El segundo grupo de publicaciones analiza las diferentes formas de evaluar los resultados de la aplicación de un Programa PROA y las recomendaciones sobre cuál puede ser la mejor estrategia. Para acabar, un trabajo que revisa la indicación de realizar un TAC craneal antes de una punción lumbar.

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Solución al Caso Clínico del miércoles 7 de Junio de 2017.

Recordamos que se trataba del caso de un paciente varón de 83 años que ingresaba para estudio de síndrome general. En los estudios iniciales el enfermo presentaba ascitis, conImagen1 gradiente albúmimna S/A <1,1 y con estudios analíticos y radiológicos no concluyentes. La Dra. Nakaire Bonache hace el diagnóstico diferencial en base a las patologías que pueden provocar este tipo de ascitis y plantea como posibilidades diagnósticas carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa y menos probable amiloidosis. En el turno de opiniones se plantea la normalidad de los marcadores tumorales solicitados, la repetida negatividad de las citologías del líquido ascítico y el progresivo deterioro del paciente a lo largo del ingreso. Para la resolución del caso, se detallan los antecedentes del paciente, entre ellos un TAc abdominal dos años antes en el que ya se describían unos nódulos peritoneales inespecíficos. Se realizó necropsia y el resultado definitivo fue el de una neoplasia de páncreas con extensa afectación metastásica e infiltración difusa de diferenrtes localizaciones. Destacar además la existencia de infección fúngica a nivel pulmonar.

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