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El Dr. Fernando Nistal de Paz (adjunto MI) nos presenta el «roflumilast» (inhibidor de la fosfodiesterasa 4), un nuevo fármaco para el tratamiento del EPOC. Supone la aparición de un tratamiento novedoso para esta enfermedad.
Servicio de Medicina Interna del Hospital de León 
Supongo que la charla que tenemos programada para el martes próximo en el MSI será igual o similar a la que ha presentado hoy Fernando. Me parece muy buena idea intentar generar un hilo de discusión al respecto, a ver en qué queda.
Al respecto del fármaco los estudios que comenta Fernando en su estupenda sesión ya los traje hace unos meses en una revisión previa de Lancet. En principio el tema de la tolerancia del fármaco es muy relativa; recordar que aunque los efectos secundarios son leves, son muy frecuentes… por no hablar de los problemas psiquiátricos, que quizá podrían suponer problemas para el futuro, como ha sucedido con otros fármacos.
Ciertamente hay pocas novedades terapeúticas en el EPOC, y salvo algunos inhaladores «nuevos», más rápidos o más potentes, y excluida el clásico de la teofilina, todos los fármacos se centran en la broncodilatación, y el EPOC es mucho más que eso, es una inflamación, por lo que resulta muy interesante este producto. Sin embargo, los datos aportados en los estudios de Calverley y Fabri no son tan alentadores:
1. Aunque efectivamente se consigue una menor tasa de reagudizaciones, solo se valoran las moderadas/graves, siendo muy arbitrarios en este aspecto a la hora de definirlas.
2. La mejoría que se consigue con el FEV1, es de 50-100 ml, en el mejor de los casos, con respecto a placebo, y en los estudios mencionados de Lancet, no se aplica el tratamiento broncodilatador sinérgico sino por separado.
3. Ya sabemos los efectos secundarios de la teofilina, que son bastante limitantes, pero echo de menos un estudio que compare Roflumilast con teofilina en lugar de placebo, para contrastar los beneficios frente a los efectos adversos de mejor manera.
4. Los estudios son post-hoc con todo lo que conllevan.
Os recomiendo la lectura del editorial del mismo número de Lancet (referencia – 2009; 347: 665). También otro artículo del pasado año al respecto de las «trabas» que había puesto la EMEA. El enlace es el siguiente:
http://vicentebaos.blogspot.com/2010/05/roflumilast-para-la-epoc-otro-ejemplo.html
Finalmente, no quiero que dé la impresión de que estoy en contra del producto; el tiempo y más estudios esta vez en población no tan seleccionada irán diciendo si es tan prometedor como parece. Sólamente con que mantenga una tasa de eficacia superior a la teofilina y con menor tasa de efectos secundarios tendrá un lugar destacado en el manejo de la EPOC; de hecho ya está incluido en las guías GOLD (aunque no consta con qué nivel de evidencia se hace la recomendación).
Gracias Alberto por tus comentarios a la charla, por el interés que te caracteriza y por el esfuerzo continuado para el mantenimiento de esta ventana abierta.
Con los trabajos actuales el Roflumilast ha demostrado mejorar la función pulmonar (medida por el FEV1) en todos los pacientes con EPOC moderado-severo (o sea, con FEV1 <80%) y también reducir las agudizaciones en aquellos EPOC severos y muy severos (FEV1<50%) con bronquitis crónica y agudizaciones previas.
La mejoría en la función pulmonar no se relaciona con un efecto broncodilatador inmediato, del que carece casi por completo, sino con una acción antiinflamatoria, de la que también deriva el descenso en las agudizaciones. Se calcula que se necesita tratar a 5 pacientes durante un año para evitar una agudización moderada o severa (que requiera esteroides o ingreso).
Tradicionalmente los farmacos en el EPOC suelen mostrar unos beneficios modestos, y el Roflumilast, aunque no hay comparaciones directas, está en linea con lo conseguido con los demás productos conocidos (en los dos parametros medidos: FEV1 y agudizaciones).
En el futuro seria interesante saber si el Roflumilast también sirve en los EPOC menos severos, si modifica el curso natural de la enfermedad, si disminuye la patologia extrapulmonar asociada, si es mejor que los esteroides inhalados o si debe combinarse con estos.
También seria interesante conocer sus efectos sobre el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflacion dinámica, aspectos muy poco conocidos de todos los fármacos utilizados en el EPOC, pero de una gran trascendencia para el paciente. Se sabe que el trabajo de respirar se incrementa a volúmenes altos por la mayor rigidez de las estructuras (pared torácica y pulmón), y con ello la disnea. La mejoría del trabajo de respirar por la acción farmacológica no se refleja obligatoriamente en una mejoría simultanea en el FEV1, pero el paciente lo percibe claramente.
Con respecto a sus efectos adversos, aunque frecuentes, no son catastróficos, y revierten tras la retirada. Me refiero a la diarrea, pérdida de peso, cefalea y náuseas. Otros efectos que preocupan son los tumores y suicidios recogidos en los estudios realizados para su aprobación, pero que parecen muy remotos, si bien deberán vigilarse convenientemente por las autoridades competentes una vez que el fármaco esté en la calle.
Un último apunte que suele suscitarse es la comparación del Roflumilast con las xantinas. Y creo que no es una comparación acertada porque no son del todo equivalentes. Es verdad que las xantinas son inhibidoras de la fosfodiesterasa, pero en este caso de manera inespecífica, y además tienen otros efectos adicionales (por ejemplo, recuperar la sensibilidad esteroidea en el EPOC) que intervienen en su acción terapéutica y efectos secundarios. Aunque no se recomienda su administración simultanea, parece que el roflumilast no afecta la farmacocinética de las xantinas. El futuro colocará a las dos en su lugar, pero de momento creo que no hay datos para establecer afirmaciones en ningún sentido.
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