Próxima sesión clínica

El caso de la próxima semana a continuación; el diagnóstico diferencial será realizado por la Dra. Egea (R1) y la solución la aportará el Dr. Muela:

MOTIVO DE INGRESO: Mujer de 53 años que ingresa por disnea.

ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Exfumadora (15 paq/año). ADC de mama izda en 2005 IQ con posterior tratamiento QT, RT y hormonoterapia. ADC de mama dcha diagnosticado hace 9 meses; se realizó IQ y posterior QT. Ingreso en otro centro hace 1 mes por derrame pleural (no disponemos de informes). Tratamiento: Omeprazol a demanda.

ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace una semana presenta disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos junto con tos seca.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 130/80. Afebril. Peso: 93 kg. Sobrepeso importante. Saturación basal 93% con O2 a 2 lpm. COC. BEG. Eupneica. PVY no valorable. AC: Rítmica a 100 lpm con tonos algo apagados sin soplos evidentes. AP: Hipoventilación en ambas bases, algo más en el lado izdo con disminución de la transmisión de vibraciones vocales en ese lado. ABD: Blando y depresible. No doloroso. No se palpan masas o megalias. MMII: No edemas ni signos flebíticos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

BIOQUÍMICA: Proteínas 5.5, Colesterol 204, proBNP 2114, resto normal.

HEMOGRAMA: Hb 11.3, VCM 90, Leucocitos 8500 (FN), Plaquetas 237000. VSG 35.

COAGULACIÓN: Normal. DD 1800.

GAB: pH 7.48, pO2 65, pCO2 31, SBC 25, Saturación 93%.

ORINA: Sistemático y sedimento sin alteraciones.

ECG: Ritmo sinusal a 110 lpm con eje a 60º.

RX: Ver imágenes adjuntas.

Inicialmente se plantea en Urgencias la realización de TC protocolo TEP pero la paciente comenta que en último TC de control de su neoplasia presentó una probable reacción alérgica, por lo que se decide mantener a la paciente en la zona de observación de Urgencias realizándose al día siguiente gammagrafía de ventilación con resultado de baja probabilidad de TEP. La paciente no muestra cambios clínicos ingresando en planta.

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Sesión de residentes: eritema nodoso.

El 11 de febrero de 2019 la Dra. Carmen Basavilbaso Tárrago (R1 MFyC) repasó los aspectos más relevantes del eritema nodoso que consiste en una paniculitis septal sin vasculitis caracterizada por nódulos cutáneos dolorosos en piernas y brazos. Más frecuente en mujeres jóvenes. Es idiopático en la mayoría de las ocasiones y son muchos los procesos que lo pueden ocasionar (la infección estreptocócica es la causa más frecuente). El diagnostico es clínico. Y el tratamiento sintomático reservando los esteroides para las formas persistentes.

Su presentación se puede descargar aquí.

Cirugía Plástica tras adelgazamiento masivo.

La Sesión de esta mañana, 12 de Febrero de 2019, la presentó la Dra. Bárbara Rodríguez, del Sº de Cirugía Plástica de nuestro Hospital. Se centra en el tema del manejo quirúrgico de las “secuelas” de la cirugía bariátrica. Se plantea el manejo multidisciplinar de este problema, las indicaciones y tipos de cirugía bariátrica y las técnicas disponibles para corregir los cambios a nivel cutáneo que aparecen tras el adelgazamiento. Con numerosas imágenes, se describen las técnicas de abdominoplastia, puboplastia, cruroplastia, braquioplastia, mamoplastia y flanco-gluteoplastia.

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Próxima sesión clínica

La sesión del próximo miércoles cuyo diagnóstico diferencial realizará el Dr. Balaguer (R2) y la solución la aportará el Dr. Martinez tratará sobre el siguiente caso:

ANTECEDENTES PERSONALES: varón de 21 años.

No AMC. Estudiante de MBA. Hipotiroidismo autoinmune de unos 4 años de evolución. No intervenciones quirúrgicas. No hábitos tóxicos. Deportista (montañismo, triatlon). Viajes: de fin de semana dentro de la península ibérica y estancias cortas en este de Francia y sur de Inglaterra (ciudades). Actualmente reside en Italia. No viajes a lugares tropicales. TRATAMIENTO CRÓNICO: Levotiroxina (50 mcg/24 h)

ENFERMEDAD ACTUAL: En Octubre de 2017 comienza con diarrea (hipermotilidad intestinal a los 30 minutos de las comidas, con heces líquidas oscuras, sin productos patológicos). Desde Diciembre del mismo año se estabiliza el cuadro, con diarrea menos líquida y en cantidad menos abundante, pero aumentando el número de deposiciones hasta 15-20 por día, con gran alteración de sus actividades diarias (interrumpe clases, el sueño, etc, ). Nunca síndrome febril ni otros datos de infección. Describe únicamente un episodio de urticaria cutánea a los 20 días de comienzo del cuadro, que cedió espontáneamente (se trató con antiH1 por su cuenta, por el prurito cutáneo). No fotosensibilidad ni alteración en mucosas. Tampoco pérdida de peso. No otros casos similares en el entorno ni antecedente epidemiológico relevante. (Lleva una dieta equilibrada normal en nuestro medio). Posteriormente se añade a los quince días molestia hipogástrica inespecífica fluctuante, de predominio diurno (dispepsia genérica), e irritación perianal (sin ulceración). El cuadro continúa prácticamente sin cambios a lo largo de unos cinco meses, siendo remitido para completar estudio. Sigue leyendo

Oxigenoterapia: la justa.

La Sesión de Maitines de este martes 5 de Febrero la presentó el Dr. Demetrio Carriedo, sobre la oxigenoterapia entendida como la administración de un fármaco más. Se hace una revisión de los antecedentes históricos y de sus indicaciones. A continuación, se analizan publicaciones recientes que demuestran los efectos perjudiciales relacionasdos con la excesiva saturación de 02, muchas veces secundaria a una administración/dosificación inadecuadas. En diferentes trabajos se demuestra una peor evolución de los pacientes que tiene una excesiva saturación de oxígeno durante su ingreso, con la única posible salvedad de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en los que no se encuentran estos efectos.

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Sesión Bibliográfica del 1 de Febrero de 2019.

La Dra. Isabel Muinelo hace una amplia revisión de temas de actualidad relacionados con la hipertensión y su tratamiento. La primera parte de la presentación se centra en las guías sobre el manejo de la HTA publcadas recientemente (ESC/ESH Guidelines for the treatment of arterial hypertensión). Destaca las principales novedades en diagnóstico y escalas de riesgo (se incluye la fibrilación auricular como criterio de enfermedad establecida) y las recomendaciones de tratamiento de forma resumida. En la segunda parte, se analizan una serie de trabajos referidos a IECAs y riesgo de cáncer de pulmón, hidroclorotiazida y riesgo de cáncer de piel, no melanoma, y de labio. Se recuerdan los problemas de desabastecimiento de algunos fármacos y los problemas que motivaron la retirada del valsartan/irbesartan. Por último, dos trabajos que analizan el riesgo cadiovascular y la mortalidad en los pacientes con cifras elevadas de HDL.

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Sesión clínica 3/2019: Infección diseminada por MAI y síndrome hemofagocítico

Recordamos que el caso lo presentaba el Dr. Manuel Martín, R3 de nuestro Servicio. Se trataba de una mujer joven, con infección por VIH no controlada, que ingresaba por una neumonía comunitaria con derrame metaneumónico y que pese a realizar un tratamiento correcto continuaba con mala evolución. En la presentación se plantean las posibilidades de un origen neoplásico, infeccioso oportunista o de otra etiología. Se discute también la posibilidad de un sdre. hemofagocítico con diferentes alternativas etiológicas. En la solución del caso se presentan los diagnósticos que fueron apareciendo de forma progresiva: infección diseminada por MAI, sdre. hemofagocítico con actividad NK absolutamente abolida y retinitis por CMV.

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Próxima sesión clínica

A continuación el caso del próximo miércoles. El diagnóstico diferencial lo realizará la Dra. Martínez (R3) y la solución la aportará la Dra. Liñán.

MOTIVO INGRESO: Mujer 67 años, derivada a consulta por tos y masa mediastínica

ANTECEDENTES PERSONALES: No AMC. No hábitos tóxicos. Vida activa. No FRCV. Vitíligo. Tiroidectomía en 1980 ( Enfermedad de Graves Basedow). Intervenida de varices. Osteoporosis. Tratamiento: paracetamol ocasional

ENFERMEDAD ACTUAL: Derivada a consulta externa por cuadro de unos 3 meses de evolución de tos irritativa sin otra sintomatología acompañante. Inicialmente fue tratada con amoxicilina sin mejoría, tras realizar radiografía de tórax derivan a consulta para estudio.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Afebril PA 135/79 FC 69 lpm SatO2 basal 98% Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. No adenopatías. No lesiones cutáneas. Cicatriz de tiroidectomía. ACP: rítmico a 70 lpm sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, ruidos hidroaéreos presentes, puño percusión renal bilateral negativa. No edemas en MMII, no signos de TVP.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma: normal Coagulación: normal Bioquímica: Glucosa, ácido úrico, función renal, hepática e iones normales PCR<1 Hormonas tiroideas: normales ECG: RS a 70 lpm, PR normal, sin alteraciones de la repolarización.

Sesión clínico-radiológica 5/2018: Sarcoidosis pulmonar

solucionCon un poco de retraso, a continuación la última sesión clínico-radiológica del 2018. Recordamos que se trataba de un paciente con antecedentes de neoplasia prostática, con hallazgo de patrón nodular bilateral en TC de control. El diagnóstico diferencial fue realizado por los dres. Ferreras (R4 de Medicina Interna) y Somalo (R2) de Radiología, cuya presentación se encuentra en este enlace. Dos La solución fue aportada por la dra. de Castro cuya presentación se encuentra disponible aquí. Dos biopsias de los nódulos fueron compatibles con nódulos sarcoideos.

Sesión bibliográfica JAMA Internal Medicine: sobrediagnóstico, sobretratamiento y más…

JAMALa sesión bibliográfica del pasado viernes fue presentada por el Dr. Muela que repasó diferentes artículos publicados en la revista JAMA Internal Medicine:

  • Association of chronic kidney disease with allopurinol use in gout treatment
  • Estimation of overdiagnosis of lung cancer in low-dose computer tomography screening
  • Accounting for the harms of lung cancer screening
  • Evaluating shared decision making for lung cancer screening
  • Rates of overtreatment and treatment-related adverse effects among patients with subsegmental pulmonary embolism
  • Inappropriate use of fecal occult blood testing
  • Reduced salt intake for heart failure
  • Association of metformin use with risk of lactic acidosis across the range of kidney function

La parte central de la sesión trataba sobre el problema del sobrediagnóstico de las pruebas de screening del cáncer, a propósito de varios de los artículos breves anteriormente comentados, que fue desarrollada con mayor profundidad. Para interesados en profundizar en estas y otras cuestiones muy recomendable la lectura de otro blog patrocinado por la SEMI,  Por una medicina interna de alto valor. La presentación de la sesiónse encuentra disponible para descarga aquí.

Fake News en Medicina.

Este pasado martes 29 de Enero, el tema de la Sesión se centró en la importancia de las fake news, o bulos, en el mundo de la Medicina. Su existencia es conocida desde hace años aunque con el desarrollo de las nuevas técnicas de comunicación su difusión se ha disparado. La Dra. Silvia García, del Sº de Neumología, plantea la relación entre la desinformación en el mundo de la salud y los intereses comerciales o económicos. Se muestran diferentes ejemplos muy de actualidad y se cita también el problema de la veracidad de las publicaciones, sobre todo en el modo actual de “open access”. Se destaca también los numerosos mensajes que reciben los profesionales médicos a través del correo electrónico para participar en diferentes trabajos o publicaciones y que finalmente solo buscan cobrar dinero.

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Sesión clínica 2/2019: Glomerulonefritis focal y sementaría

nefrologiaEl caso clínico del pasado 16 de Enero trataba sobre un paciente con edemas importantes de pocos días de evolución junto con una proteinuria importante. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Muñoz (R1) y la solución la aportó la Dra. García. Una biopsia renal confirmó una glomerulonefritis y el paciente presentó evolución favorable. Su presentación conjunta se encuentra disponible en  este enlace.

Sesión residentes: The New England Journal of Medicine.

El 28 de enero de 2019 el Dr. Alberto Ferreras García (R4 MI) revisó los siguientes artículos del NEJM:

  • Prednisone for the Prevention of Paradoxical Tuberculosis-Associated IRIS.
  • Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU.
  • Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation.

Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

Manejo del dolor crónico en el Servicio de Rehabilitación.

La Dra. Marisol Medina, del Sº de Rehabilitación de nuestro Hospital, presentó el pasado martes 15 de Enero una actualización sobre el manejo del dolor crónico por parte de su Servicio. Se hace una introducción con las clasificaciones de los tipos de dolor, sus causas más frecuentes y la importancia de hacer un diagnóstico etiológico. Se destaca también la necesidad de realizar un tratamiento precoz y de intentar evitar que el dolor agudo se cronifique. En la segunda parte de la presentación, se describen las opciones terapéuticas más utilizadas en su Servico, con una revisión final sobre los analgésicos más habituales

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Sesión bibliográfica: Lancet Infectious Diseases

La sesión bibliográfica del pasado viernes fue presentada por el Dr. Mostaza, que repasó diferentes artículos publicados en revistas de enfermedades infecciosas:

  • New guidelines for hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia: USA vs Europe. Curr Opin Crit Care 2018.
  • Effects of the Australian National Hand Hygiene Initiative after 8 years on infection control practices, health-care worker education, and clinical outcomes: a longitudinal study. Lancet Infect Dis 2018. Podemos mejorar mucho los parámetros de infección nosocomial con una medida tan sencilla como la correcta higiene de las manos, siendo el personal médico ejemplo para el resto de personal sanitario.
  • Glogal, regional, and national burden of tuberculosis, 1990-2016: results from the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk factors 2016 study. Lancet Infect Dis 2018: estamos muy lejos de conseguir la erradicación mundial de la tuberculosis en 2030…
  • Prognostic value of interferon-gamma release assays and tuberculin skin test in predicting the development of active tuberculosis (UK PREDICT TB). Lancet Infect Dis 2018.
  • Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018.

Su presentación se encuentra disponible en este enlace.

SUDEP: Sudden Death in Epilepsy

El martes 8 de Enero, retomando las Sesiones de Maitines tras el parón navideño, la Dra. Lidia Lara, del Sº de Neurología, hizo una revisión sobre esta entidad. De interés reciente, y creciente, se define como la muerte súbita de causa no aclarada en pacientes epilépticos. Se pone en duda la aparente “banalidad” de las crisis comiciales y se presentan datos que muestran un riesgo de muerte súbita en los pacientes epilépticos hasta 24-28 veces superior a la población normal. Se analizan la fisiopatología y los posibles factores de riesgo y se plantea la falta de opciones terapéuticas salvo el conseguir el mejor control posible de las crisis comiciales. En el turno de debate, se plantea de nuevo si es real esta asociación o se trata de un efecto “estadístico”.

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Sesión de residentes: mono y poliartritis.

El 21 de enero de 2019 las residentes, de primer año, de Medicina Familiar y Comunitaria Dras Cristina González Arias e Isabel Torío Gómez hablaron sobre las artritis, se dividieron las mono y poliartritis. Como motivo de consulta en los Servicios de Urgencias tiene mayor importancia la afectación de una única articulación por el diagnostico diferencial y actitud terapeútica, según sea un proceso inflamatorio o infeccioso. En este caso se ha repasado el manejo con las consideraciones a tener en cuenta. Respecto a las poliartritis se mencionan las distintas posibilidades etiológicas y se comentan más detalladamente la Artritis Reumatoide y el Lupus Eritematoso.

Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

Próxima sesión clínico-radiológica

La sesión clínico-radiológica del próximo miércoles 30 de Enero, primera del año, a continuación. El diagnóstico diferencial lo realizará la Dra. Bonache (R4) y la solución la aportará el Dr. Herrera.

ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 69 años, sin AMC (intolerancia a AAS). Jubilado como Ingeniero de Telecomunicaciones. No fumador. Intervenido de menisco. Sin medicación habitual.

ENFERMEDAD ACTUAL: Nos es remitido a la Unidad de Diagnóstico Rápido por clínica de aproximadamente 1 mes de evolución, consistente en fiebre, de hasta 38ºC los primeros días y accesos de tos irritativa. Fué tratado con Amoxicilina Clavulánico durante 8 días y posteriormente se mantuvo con febrícula intermitente. Astenia. No clara pérdida de peso. No otros síntomas orientativos. Anamnesis por Aparatos anodina

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tª 36,9ºC, TA 115/85 FC 78/min Sat.Basal 98%. Consciente Orientado y Colaborador. Buen Estado General. Buena coloración de piel y mucosa. No exantema ni adenopatías generalizados. Cabeza y Cuello: sin datos relevantes. Auscultación Cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación Pulmonar: normal. Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin masas ni megalias, ruidos peristálticos conservados. Extremidades: sin edemas ni signos de TVP. Exploración Neurológica normal Sigue leyendo

Sesión bibliográfica: Journal of the American College of Cardiology.

El 11 de enero de 2019 me correspondió la sesión bibliográfica, revise los siguientes artículos del JACC bajo una perspectiva de lectura crítica:

  • Digoxin and mortality in patients with atrial fibrillation.
  • Primary prevention with statins in the elderly.
  • Transcatheter aortic valve replacement in low risk patients with symptomatic severe aortic stenosis.
  • Risk of myocardial infarction in anticoagulated patients with atrial fibrillation.
  • Etripamil nasal spray for rapid conversion of supraventricular tachycardia to sinus rhythm.
  • Combining oral anticoagulants with platelet inhibitors in patients with atrial fibrillation and coronary disease.

La presentación se puede ver en este enlace.

Sesión clínica 1/2019: linfoma B difuso.

El día 9 de enero de 2019 comenzaron las sesiones clínicas del 2019. Trata de un varón de 50 años con antecedentes de diabetes mal controlada, con una masa muy dolorosa en región laterocervical dcha desde hace un mes que ha sido biopsiada (granulomatosis necrotizante).

El diagnóstico diferencial lo realizó el Dr. Javier Balaguer Germán (R2 MI). partiendo de las adenopatías y granulomatosis necrotizante. Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

La solución la dio la Dra Esther Fernández Pérez (Jefe Sección MI). Inicialmente al tener tuberculina e interferon TB positivos se comenzó con tratamiento tuberculostático. A los 15 días reingreso por dolor y aumento de la masa. Se obtuvo biopsia completa de la misma y el diagnostico fue de linfoma B difuso de célula grande de tipo centrogerminal. El resto de estudios de estadiaje y comentarios de evolución junto un repaso de esta entidad se pueden descargar en este enlace.