Solución al Caso Clínico del miércoles 16 de Abril.

Imagen1Recordamos que el caso clínico que se presentaba era el de un paciente de 24 años que ingresa por dolor abdominal. Era de origen rumano y refería desde 6 meses antes un síndrome general con pérdida de 10 kg de peso. La radiografía al ingreso era la de la imagen adjunta. Se aportaban también los resultados de las pruebas endoscópicas, pendientes de la anatomía patológica.

El diagnóstico diferencial lo hizo la Dra. Mari Cruz Pérez, R3 del Servicio, que planteó el caso revisando las causas de adenopatías generalizadas, las imágenes pulmonares y la afectación digestiva. El resultado final lo aportó el Dr. Luis Arto, que presentó las imágenes del TAC tóraco-Abdominal y la baciloscopia en esputo, que fué positiva para M. tuberculosis. El diagnóstico final fue Tuberculosis Diseminada con afectación pulmonar y extensa a nivel digestivo.

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Solución al caso clínico del 9 de Abril de 2014.

Imagen1Recordamos que se trataba de una paciente de 56 años con antecedentes de astenia y mialgias de larga evolución, con diarrea, que ingresa por disminución de fuerza. En sus antecedentes constaban HTA desde hacía 5 años y tendencia a la hipopotasemia.

La discusión del caso la hizo la Dra. Paula Dios, R5 del Servicio. Revisó las causas de HTA con hipoK, planteando como diagnóstico más probable un hiperaldosteronismo primario. La solución del caso le correspondió al Dr. Arce, que de manera detallada describió la evolución de la enferma, con las pruebas diagnósticas realizadas. Fundamentalmente, en los estudios analíticos se confirmó una renina baja y una aldosterona elevada y en las pruebas radiológicas un posible adenoma suprerrenal. Con el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario la paciente recibió tratamiento con espironolactona con clara mejoría del cuadro y en el seguimiento posterior se intervino quirúrgicamente, con extirpación del adenoma.

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Sesión clínica 10/2014: Linfoma Burkitt y SIDA.

imagenVarón de 47 años de edad, exfumador y con polipectomía colónica, que presenta en últimas 3 semanas dolor abdominal y síndrome general en relación con masa retroperitoneal.
El diagnóstico diferencial en base a la presencia de la masa lo realizó la Dra. Silvia García Martínez (R4 MI) y su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
La Dra. Beatriz Vicente Montes (adjunta MI) dio el resultado basado en la biopsia de la masa guiada por ecografía. Los estudios complementarios practicados y diversos aspectos relevantes del linfoma de Burkitt se pueden ver aquí. Además resulto ser VIH positivo. Recibió tratamiento para ambos procesos.

Sesión clínica 9/2014: neumonía por Pneumocystis jiroveci e infección por VIH 3C.

Rx torax PAMujer de 39 años con episodio de neumonía comunitaria hace 5 meses que desde hace 15 días presenta tos y disnea progresivas junto linfopenia y afectación intersticial en radiografía de tórax.
El Dr. Mario Prieto García (R5 MI) fue el encargado de enfocar el caso partiendo de distintos aspectos relevantes del mismo. Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.
La Dra. Raquel Rodríguez Díez (adjunta MI) aportó la solución. Los resultados de análisis y estudios radiológicos previos, actuales y del TAC torácico se pueden ver en el siguiente archivo. La evolución fue favorable.

Sesión clínica 8/2014: cáncer de páncreas.

ImagenVarón de 66 años de edad, con antecedentes de etilismo, tuberculosis e hipertensión arterial, presenta síndrome general desde hace un mes con desarrollo de ascitis (exudado linfomononuclear con ADA y citología negativas).
El 11 de marzo de 2014 el Dr. Joaquín Llorente García (R3 MI) hizo el diagnóstico diferencial, partiendo de la ascitis, que se puede visualizar en el siguiente enlace.
El Dr. Jose Antonio Santos Calderón (Jefe Sección MI) aportó la solución. Los resultados e imagenes de los estudios practicados junto aspectos relevantes del cáncer de páncreas se pueden ver aquí.

Sesión clínica 7/2014: Neumonía organizativa criptogenética

Imagen1Recordamos que se trataba de un paciente de 72 años con un cuadro de dos meses de evolución de tos y marcada pérdida de peso. En la radiografía de tórax presentaba consolidaciones pulmonares en ambos campos superiores. El diagnóstico diferencial lo hizo el Dr. Francisco Estrada, R3 de nuestro Servicio. Se basó en las imágenes radiológicas para hacer su discusión, proponiéndo como diagnósticos más probables tuberculosis, NOC, NINE o carcinoma bronquioloalveolar. Descargar presentación AQUÍ
La solución al caso le correspondió al Dr. Luis Quiroga, que presentó las imágenes del TAC torácico y de la biopsia transbronquial que se hizo mediante broncoscopia. El diagnóstico anatomopatológico fue de neumonía organizativa criptogenética. En su presentación, se hace una revisión de esta entidad. Descargar presentación AQUÍ

En la discusión del caso, respecto al manejo inicial, se planteó la necesidad de descartar de forma práctica una TBC pulmonar pidiéndo de forma urgente un BK en esputo.

Sesión clínica 6/2014: siringomielia.

imagenVarón de 47 años, con infección por VIH desde hace varios años y dos episodios de tuberculosis, presenta desde hace 3 años clínica neurológica sensitiva que progresa con anestesia en tórax.
El diagnóstico diferencial lo realizó la Dra. Cristina Sardiña González (R2 MI) sobre la afectación medular y/o neuropatía periférica. Su presentación se puede ver aquí.
La Dra. Rosario Pérez Simón (adjunta MI) dio la solución. El diagnóstico fue en base a los hallazgos de la resonancia medular. Los resultados y comentarios sobre el proceso se pueden visualizar en el siguiente enlace.

Sesión 5/2014: enfermedad de Castleman.

imagenMujer de 63 años con antecedente de TB pulmonar hace 7 años que presenta dolor abdominal y vómitos desde hace 5 días.
La Dra. Cristina Ferrero Sanz (R2 MI) hizo el diagnóstico diferencial en base a los cuadros obstructivos intestinales. Se puede ver aquí.
Fue resuelto por la Dra. Sara Pérez Andrada (adjunta MI). En los estudios radiológicos se vio una masa en fosa iliaca izquierda que fue resecada quirurgicamente. Los resultados y algunos comentarios sobre esta entidad se pueden descargar en el siguiente enlace.

Sesión bibliográfica: JAMA y LANCET

jamaLa sesión del pasado viernes me correspondió a mí, que repasé algunos de los artículos más interesantes publicados en los últimos meses en las revistas Lancet (2º semestre) y JAMA (1º semestre), así como pequeños trabajos de la revista Annals of Rheumatic Diseases; concretamente los siguientes:

  • Preparados de lactobacilus y bifido-bacterias en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos y colitis pseudomembranosa
  • Eficacia y seguridad de canaglifozina vs glimepirida en pacientes con DM-2 mal controlados con metformina
  • Situación funcional y cognitiva de nonagenarios en dos cohortes danesas
  • Seguridad y eficacia de la pegloticasa en pacientes con gota refractaria
  • Utilidad de la medición de niveles séricos de hidroxicloroquina en pacientes con LES
  • Utilidad de los cigarrillos electrónicos
  • Tratamiento esteroideo en la EPOC: 5 días vs 14 días
  • Efecto de la espironolactona sobre la disfunción diastólica y la capacidad de ejercicio en pacientes con IC y fracción de eyección preservada
  • Efectos del sildenafilo en el mismo tipo de pacientes, en este caso sin buenos resultados

La presentación se encuentra disponible en el siguiente enlace.

Sesión clínica 4/2014: linfoma difuso células grandes B.

imagenMujer de 84 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, hipertiroidismo, histerectomía y neoplasia de mama, que ingresa por anemia microcítica que ya había sido estudiada un año antes. En una ecografía abdominal persenta LOES hepáticas e hidronefrosis izquierda.
El 6 de febrero de 2014 la Dra. Elena Aguirre Alastuey (R2 MI) presentó el caso e hizo el diagnóstico diferencial que se puede ver en el siguiente enlace.
La solución la aportó la Dra. Isabel Muinelo Voces (adjunta MI) resultado de una biopsia, de la masa pélvica encontrada por TAC, por vía transvaginal. Los resultados de las pruebas y unos comentarios sobre esta entidad se pueden descargar aquí.

Sesión clínica 3/2014: Enfermedad de Whipple

EW3El caso del pasado miércoles correspondía a un varón con diarrea crónica, anemia, déficit de ácido fólico entre otros y adenopatías mesentéricas. El diagnóstico diferencial fue realizado por el Dr. Prieto, R5 de nuestro servicio(click aquí), que concluyó en las opciones más probables (Whipple, TBC intestinal o linfoma). La solución aportada por un servidor fue enfermedad de Whipple (click aquí); una biopsia trucut de las adenopatías (tras una PAAF que no resultó concluyente) así como la biopsia duodenal permitieron llegar al diagnóstico. El caso tiene varios años y no fue posible por cuestiones técnicas ajenas a nuestro servicio realizar una PCR en las muestras.

Se comentó la evolución posterior, en la que el paciente tras unos primeros meses de mejoría clínica, presentó una complicación infrecuente, una ascitis quilosa, de la que sólo se había publicado un caso previo en la literatura internacional. Tras pautar un tratamiento alternativo con doxiciclina y hidroxicloroquina, la evolución fue favorable con resolución del cuadro. Tras 5 años el paciente se ha mantenido estable.

Hace unos meses presenté una revisión sobre esta entidad, así como la casuística de nuestro centro en los últimos 15 años que aprovecho para colgar en el siguiente enlace, ya que es una versión más ampliada de la presentación de la sesión clínica. Se comentó un cuarto caso diagnosticado en el Monte San Isidro, antes de la integración con el SACyL, que fue presentado en un congreso de la SOCALMI.

Sesión clínica 2/2014: neoplasia de próstata.

Rx pelvisVarón de 85 años, con antecedentes de hipertensión arterial e intervenido de próstata y una hernia inguinal, que presenta desde hace un año dolor en ingle derecha que le dificulta la deambulación y que cursa con alteraciones radiológicas.
El diagnóstico diferencial lo hace la Dra Renata Sánchez Mahave (R1 MI) en base a las lesiones óseas y la elevación de la fosfatasa alcalina. Su presentación se puede ver aquí.
La solución me correspondió en esta ocasión. Los resultados de las pruebas realizadas y unas indicaciones de como valorar las lesiones óseas en los estudios radiológicos se muestran en el siquiente enlace.. El paciente fue remitido a Urología para iniciar tratamiento.

Sesión clínica 1/2014: amiloidosis cardiaca.

imagesVarón de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, gammapatía monoclonal de origen incierto y nódulos pulmonares desde hace 10 años, que presenta insuficiencia cardiaca congestiva con escasa respuesta a tratamiento y mala tolerancia al mismo. Tiene un derrame pleural compatible con un exudado y distintos estudios que no aclaran la etiología.
La Dra Beatríz Cuesta García (R1 MI) hizo el diagnostico diferencial en base a los edemas y disnea. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
El Dr. Carlos Martínez Ramos (adjunto MI) dio la solución. Una resonancia cardiaca mostró enfermedad por depósito compatible con miocardiopatía hipertrófica y la biopsia endomiocárdica el diagnostico definitivo de amiloidosis por transtiretina. Se comentaron distintos aspectos del caso. No queda claro el papel de los nódulos pulmonares con este diagnostico al tratarse de una forma cardiaca “pura” (senil o familiar).

Solución al caso clínico del 4 de Diciembre.

1295304927_1iSMJodOv_QAzOtr_FR_La Sesión Clínica del 4 de Diciembre le correspondió a la Dra. Saray Rodríguez, R4 de nuestro Servicio. Recordamos que el caso a discutir trataba de una mujer de 25 años que ingresa para estudio de un cuadro de dolor articular (manos-rodillas), dolor abdominal y anemia. Se aportaban datos analíticos y pruebas radiológicas en las que se describían derrame pleural, pericárdico y ascitis. El diagnóstico diferencial se centro primero en discutir las posibles causas de las diferentes serositis, seguido de la descripción de las posibles patologías que podían explicar el cuadro, decantándose la Dra. Rodríguez por el LES, la EMTC, la enfermedad de Crohn o el Whipple. La discusión sobre el caso fue muy controvertida participando muchos de los asistentes y argumentando sobre las opciones diagnósticas. En el apartado de la resolución del caso, se aportaron los datos clínicos y sobre todo analíticos que llevaron a la conclusión de un caso de LES con afectación digestiva (infrecuente), con buena respuesta al tratamiento con esteroides.

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(La imagen también vale para el lupus, hay más acepciones).

Sesión clínica semana 49: adenocarcinoma gástrico.

imagenVarón de 52 años sin antecedentes de interés, con cuadro de seis meses de dolor lumbar, pirosis y vómitos ocasionales. Cursa con anemia normocítica.

La Dra. Cristina Ruiz Bayón (R4 MI) fue la encargada del diagnostico diferencial, partió del dolor lumbar. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
El Dr. Juan Llor Baños (adjunto MI) dio la solución. Las pruebas realizadas y unos comentarios sobre el diagnostico se pueden ver aquí.

Sesión clínica semana 47: ductopenia idiopática del adulto.

imagesMujer de 20 años sin enfermedades de interés que en analítica rutinaria presenta colostasis disociada.
El Dr. Joaquín Llorente García (R3 MI) hizo el diagnostico diferencial en base a la alteraciones analíticas. Su presentación se puede descargar aquí.
Fue la Dra. Rosario García Díez (adjunta MI) la que comentó la solución que se basa en los hallazgos de la biopsia hepática. Los resultados de las pruebas practicadas y una pequeña revisión de este síndrome se encuentran el siguiente enlace.

Sesión clínica semana 46: melanoma diseminado.

imagesVarón de 51 años de edad, fumador, que presenta desde hace 15 días una masa en región dorsal izquierda adherida a planos profundos junto adenopatías, nódulos pulmonares, hepatoesplenomegalia, afectación ósea y LDH por encima de 20.000.
El diagnostico diferencial lo llevo a cabo el Dr. Francisco Estrada Álvarez (R3 MI) en base a la sospecha de una neoplasia diseminada y primario desconocido. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
El Dr. Jose Manuel Guerra Laso (adjunto MI) dio la solución. La evolución del cuadro fue muy desfavorable resultando exitus a los 9 días de ingresar. Una biopsia de la masa no fue concluyente para el diagnostico. Se hizo necropsia con el diagnostico de melanoma.

Sesión clínica semana 45: HTA maligna.

imagenVarón de 36 años de edad ,con antecedentes de hipertensión arterial y hemocromatosis, que presenta cefalea y disminución en agudeza visual en última semana cursando con cifras de TA muy elevadas y alteraciones en fondo de ojo junto hipertrofia ventricular y derrame pericárdico severo.
La Dra. Cristina Sardiña González (R2 MI) hizo el diagnostico diferencial en base a las crisis hipertensivas y su presentación puede ser visualizada en el siguiente enlace.
Fue la Dra. Esther Fernández Pérez (Jefe Sección MI) quién se encargó de aportar la solución. Un resumen del caso, los resultados de los distintos estudios practicados y una revisión sobre la hipertensión arterial maligna se pueden descargar aquí.

Sesión clínica semana 43: enfermedad invasiva neumocócica.

imagenMujer de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial y osteoporosis que en el transcurso de horas presenta deterioro general, febrícula, trastorno del habla y crisis comiciales. En la analítica destaca desviación izquierda, fracaso renal y PCR alta. Además fibrilación auricular no conocida. Y un TAC craneal normal.
El diagnostico diferencial lo realizó la Dra. Crstina Ferrero Sanz (R2 MI) partiendo de las convulsiones. Su presentación se puede ver aquí.
La Dra. Rosario de Castro Losa (adjunta MI) resolvío el caso. Los resultados de las pruebas practicadas se pueden descargar en el siguiente enlace. La evolución fue desfavorable a pesar de recibir tratamiento antibiótico adecuado.

Sesión clínica semana 42: adenocarcinoma de pulmón.

imagenMujer de 59 años, con antecedentes de VIH desde hace más de 20 años con buen control inmunológico, fumadora y esquizofrenia, presenta en las dos últimas semanas afectación de su estado general con dolores generalizados con mal control analgésico, tos productiva y nódulos cutáneos. Cursa con LDH elevada, anemia macrocítica y PCR alta. La radiografía de tórax se corresponde a la imagen que acompaña este texto.
La Dra. Elena Aguirre Alastuey (R2 MI) fue la encargada de realizar el diagnóstico diferencial repasó las posibilidades tumorales e infecciosas. La presentación se puede descargar en el siquiente enlace.
El Dr. Jose Antonio Carro Alonso (médico adjunto MI) comentó la solución. Una gammagrafía ósea fue normal. En TAC se ve una gran masa en LSD (8 cm) con adenopatías mediastínicas, lesiones líticas óseas generalizadas, nódulos en partes blandas y afectación suprarrenal bilateral. La broncoscopía mostró engrosamiento de la mucosa bronquial sin ver masa, se tomarón muestras junto a biopsia, la anatomía patológica dio adenocarcinoma mucinoso. La evolución fue desfavorable.